新冠疫情当下，肾移植受者应如何应对？听肾病专家为您答疑解惑。

2022年12月，国家全面放开疫情管控后，肾移植受者及医务人员面临着前所未有的挑战。根据一项发表在《新英格兰医学杂志》上的研究，与普通患者相比，肾移植受者作为免疫脆弱人群，是新冠病毒感染的高危人群[1]。另外，与普通人群相比，肾移植受者感染新冠后需要更长的时间核酸才能转阴[2]。

除此以外，在我国第一波新冠疫情感染期间，医院普遍面临着医疗物资紧张、抗病毒药物储备不足等现实难题。虽然现阶段第一波高峰期已过，住院患者的压力有所缓解，但面对可能到来的第二波疫情，我们更应做到居安思危，未雨绸缪。

不仅如此，我国现阶段流行的新冠病毒以奥密克戎变异株BA.5的亚分支BA.5.2和BF.7为主，其中BA.5.2在我国31个省份流行，BF.7在我国24个省份流行。但在欧美等国家，由于奥密克戎变异株BQ.1和XBB的传播力和免疫逃逸能力增加，已逐渐转变为优势毒株。

从目前来看，早干预、早治疗是降低新冠发展为重症的关键因素。其中，数个国家诊疗方案推荐的口服小分子抗病毒药物以及新冠中和抗体Evusheld已积累了一定的研究数据，成为当下新冠感染的“破局者”。对于肾移植人群而言，如何在新冠疫情流行期间进行科学预防与有效治疗，需要社会大众的共同关注。借此机会，“医学界”诚挚邀请到山西省第二人民医院肾移植中心李宁教授，就相关问题进行深入探讨。

Q1：肾移植受者这一特殊群体，为什么是新冠感染的重点保护对象？目前是否有相应的数据来支撑这一结论？

李宁教授指出，作为免疫脆弱人群，肾移植受者更容易感染新冠病毒。究其原因，首先肾移植受者为避免移植肾的排斥反应，在术后需长期服用免疫抑制剂，这些药物会明显削弱自身免疫系统对抗病毒的能力。同时，部分受者还合并了其他健康问题，从而进一步削弱了抗病能力。虽然疫苗的出现为解决新冠带来希望，但研究显示仍有部分器官移植受访人群抵触接种新冠疫苗[3]。同时接种疫苗的肾移植受者的免疫应答率，也会明显低于免疫力正常的健康人群，因此肾移植受者是新冠感染的重点保护对象。

从目前已获得的数据来看，2022年《TRANSPLANTATION》发表的西班牙地区肾移植受者感染奥密克戎的回顾性研究提示，肾移植受者在感染奥密克戎后，肺炎发生率、死亡率仍处于较高水平[4]；巴西圣保罗开展的大样本研究显示，与第一波疫情相比，10497例肾移植受者在第二波疫情中的住院、机械通气和死亡人数减少50%~70%，但仍有120例肾移植受者在第2波疫情中死亡，感染后病死率高达10%[5]；中国台湾的学者通过荟萃分析，也发现感染新冠的成人肾移植受者病死率、急性肾损伤发生率和肾脏替代治疗率均较高，且死亡风险与受者年龄成正比[6]

Q2：面对新冠疫情，您的团队，山西省第二人民医院肾三区的肾移植受者感染情况如何？对于感染受者和未感染受者这两个群体，他们是否在性别、年龄、疫苗接种及是否注射过Evusheld等方面有所差异？

作为团队带头人，李宁教授介绍到，截止到2023年2月8日，山西省第二人民医院肾三区负责随访并积极参与调查问卷的615名肾移植受者中，感染新冠者469例，其中新冠肺炎43例，重型6例。科室病房收治29例，重型4例，25例治愈出院，4例仍在院治疗，病情平稳；院外治疗14例，重型2例，均死亡，其余12例均治愈出院。总体分析，在第一波疫情中，肾移植受者新冠感染率76.26%，新冠感染中型以上发病率9.17%，重型发病率1.28%，感染后死亡率0.43%。

在感染新冠的受者中，男性多于女性；年龄集中于26~58岁之间，3.72%的感染者仍在吸烟，但超半数感染者无吸烟史；新冠疫苗注射方面，26.32%注射3针疫苗，27.24%注射2针，7.74%注射1针，38.7%未注射疫苗。感染新冠后主要以发热、腹泻和全身疼痛等为主要症状，另外还有头痛、头晕等；17.1%的受者出现血压升高，9.29%出现血压下降，71.75%无明显变化。另外，在感染新冠症状消失时间方面，报告显示大部分病人在5~7天后症状消失，多数在10天左右抗原转阴，但不乏2~3周，甚至4周抗原转阴者，而在进展为新冠肺炎的受者中，病毒持续不转阴占绝大多数。

另外，李宁教授还谈到，在感染和未感染新冠的两组间，受者在年龄、移植术后时间、性别、疫苗接种情况等方面都没有统计学差异。在是否注射中和抗体方面，感染新冠的受者中，有0.33%注射过Evusheld，均为轻型，未感染的受者有2.66%注射过Evusheld。

Q3：目前面对感染新冠的肾移植受者，尤其是新冠重症，有治疗成功的案例吗？可以与我们分享一下吗？

李宁教授首先总结到，山西地区肾移植远期受者新冠感染重症的发病率，在第一波疫情期间并不高，但由于医疗资源不足及发病集中，还是有个别受者在院外去世。而对于肾移植早期尤其是围手术期受者，如果感染新冠，即使在移植前注射了3针新冠疫苗也不乏重症发生。

关于感染新冠的肾移植受者治疗成功的案例，李宁教授为我们分享了一例24岁新冠肺炎的男性患者，该患者术后肾功能恢复顺利，但在1月4日确诊为新冠感染，给予口服阿兹夫定片5mg，次日肺CT提示新冠肺炎（轻度）；紧接着发病第3天，患者就出现轻度低氧血症；发病第4天夜间，患者出现精神症状，SpO₂降至60%，给予气管插管呼吸机辅助通气并镇痛镇静治疗；1月8日，患者新冠抗原检测仍为阳性，给予注射中和抗体Evusheld（替沙格伟单抗/西加韦单抗各150mg），36个小时后抗原转阴；1月10日，患者评估精神状态正常，给与脱机拔管，改高通量吸氧，不吸氧30秒SpO₂为85%，仍伴有低热症状；1月12日，患者体温正常，不吸氧120秒SpO₂为85%；发病第10天，患者不吸氧情况下SpO₂达93%~95%。李宁教授表示，这例病情进展迅速的新冠肺炎患者的成功救治，有赖于抗新冠病毒药物和新冠中和抗体的联合使用，从而使得新冠病毒快速转阴。

病例介绍

图1受者感染新冠后病情变化情况

图2受者注射中和抗体前、中和抗体12小时后、中和抗体36小时后抗原检测情况

图3受者肺部CT变化情况

Q4：Evusheld这类新冠中和抗体，它对于新冠救治有哪些实际价值？肾移植受者是否可以在二次感染高峰到来前，注射Evusheld进行相应预防？

在李宁教授看来，各中心虽在前一阶段对新冠肺炎并发呼吸衰竭的肾移植受者的治疗积累了一定的临床经验，但是对于这一脆弱人群来说，经历新冠肺炎的过程还是非常凶险。因此，面对可能到来的二次新冠感染高峰，肾移植受者需采用有效的预防措施。

“目前来看，接种现有疫苗并不能完全满足受者对新冠疫情的防治需求。中和抗体的出现，为移植受者及移植等待者带来新的预防手段，另外受者在注射中和抗体后可以继续注射新冠疫苗，这样双管齐下的防护措施是最为安全有效的。从目前注射了中和抗体Evusheld的多位移植受者的反馈来看，并未发生药物不良反应，虽然出现了2例突破性感染，但是，均为轻型。我认为，在新冠病毒对人类的威胁尚未解除之前，应对移植受者及移植等待者进行新冠抗体滴度的监测，若未产生有效的免疫应答，注射新冠中和抗体后进行疫苗加强注射应是理想的预防手段。”

小结

自2019年新型冠状病毒感染（COVID-19）首次发现以来，随着病毒变异、疫情变化、疫苗接种普及和防控经验积累，我国疫情防控逐步进入新阶段。肾移植受者作为新冠感染的重点保护人群，其防治措施亟需进一步升级。Evusheld作为针对新冠病毒的长效中和抗体，能为肾移植受者等免疫低下人群筑起“坚固堡垒”。此外，《中国肾移植受者新型冠状病毒疫苗接种与预防专家共识》也具体指出，对于从事可能接触新冠病毒的高危职业、长期处于人群聚集场所等存在高危感染风险的肾移植受者，全程疫苗接种后抗体阴性、年龄≥60岁、存在2种或以上合并症、大剂量免疫抑制治疗等存在重症感染风险的肾移植受者，对疫苗存在不可耐受副作用的肾移植受者，以及无法接种或者可能对新冠疫苗无法产生足够的保护反应的肾移植受者，均推荐在接种疫苗的基础上使用Evusheld进行暴露前预防 [7] 。

专家简介

李宁 主任医师

山西省第二人民医院肾移植中心三区主任，山西省政协委员

中华医学会器官移植分会围手术期管理学组长

中华医学会器官移植分会肾移植学组员

中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会器官移植与代谢病组长

中国康复医学会器官移植康复专业委员会科普学组组长

中华医学会器官移植分会器官捐献和评估学组员

中国康复医学会器官移植康复专业委员会常委

中关村肾病血液净化创新联盟肾脏移植分会副主任委员

中关村肾病血液净化创新联盟科普委员会常委

山西省医学会器官移植专业委员会常委

中国研究型医院学会移植专业委员会委员

中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植分会委员

中国医药生物技术协会移植技术分会委员

中国器官移植发展基金会器官移植受者健康管理专项基金专家委员会委员

《中华器官移植杂志》 《器官移植》杂志 《实用器官移植电子杂志》编委

首批入选“山西省医学人才培养工程高端领军人才”

参考文献：

[1]Akalin E,Azzi Y,Bartash R,et al.Covid-19 and Kidney Transplantation.N Engl J Med.2020;382(25):2475-2477.

[2]涂亚芳,吴雄飞,刘锋,王娟,骆雨,蔡治涛,陈仁贵,廖雯靓,刘娜,黄静.肾移植受者继发新型冠状病毒肺炎二例临床报告[J].中华器官移植杂志,2020,41(03):144-147.

[3]CHEN T,LI X,LI Q,et al.COVID-19 vaccination hesitancy and associated factors among solid organ transplant recipients in China[J].Hum Vaccin Immunother,2021,17(12):4999-5006.

[4]Villanego F,Vigara LA,Alonso M,et al.Trends in COVID-19 Outcomes in Kidney Transplant Recipients During the Period of Omicron Variant Predominance.Transplantation.2022;106(6):e304-e305.

[5]Cristelli M P,Rissoni R A P,Viana L A,et al.How Did the Omicron Surge Affect Kidney Transplant Recipients Compared With a Cohort From the General Population?[J].Transplantation,2022,106(8):e382-e383.

[6]CHEN JJ,KUO G,LEE TH,et al.Incidence of mortality,acute kidney injury and graft loss in adult kidney transplant recipients with coronavirus disease 2019:systematic review and Meta-analysis[J].J Clin Med,2021,10(21):5162.

[7 ] 中 华医学会器官移植学分会 . 中国肾移植受者新型冠状病毒疫苗接种与预防专家共识 [J/OL] . 中华器官移植杂志, 2023,44：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn421203-20221117-00300.

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